Phiếu 
 Mua Hàng Trực Tuyến 
 
Báo lỗi biên mẫu này
 0908459406
 
 
 
 
 
 * Lưu Ý : 
 Mục đánh dấu  •  là không được bỏ trống! 
 Gõ văn bản không dấu và không chứa các ký tự lạ ! 

 
 

 Danh Mục Sản Phẩm:•  
  Chọn Sản Phẩm Đặt Mua 
  1 
  2 
  3 
  4 
  5 
  6 
  7 
  8 
  9 
  

 Số lượng:•  

 Thông Tin Liên Hệ 

 Họ & Tên:•  
 Ex : Nguyen Tuyet Nhi 

 Giới Tính :• 
  Nam 
  Nữ 
  Khác 

 Số CMND:•  
 Ex : 360355555 

 Số Điện thoại:•  
 Ex :  

 Địa Chỉ Nhận Hàng:•  
 Ex : Nhập chính xác điạ chỉ nhà hoặc Bưu Điện 

 Hình Thức Giao Nhận :• 

 Gửi Bưu Phẩm 
 Nhập đia chỉ nhận:  
 Ex :  

 Trực tiếp 
 Nhập số điện thoại liên hệ:  
 Ex : 0909123123 

 
 
 
 
Thông tin bổ sung:
 
 ( Mục này có thể bỏ qua ) 
 
 
 Thành Viên Mạng Xã Hội: 
  
  Không Khai Báo 
  Facebook 
  twiter 
  Zing 
  Zota 
  Qeep 
  Ola 
  ICQ 
  Yahoo 
  Khác 
  

 User Name: 
  
 SOCIAL URL: 
  
 
 
 
 

 Trích dẫn thêm :